Por Marcella Fernandes/Huffpost

Brasil é país vice-campeão no número de cesarianas no mundo. Pesquisa aponta que uma a cada quatro mulheres sofre violência obstétrica.

Foto: Agência Brasil / Tânia Rêgo

Com o status de vice-campeão no número de cesarianas no mundo e com o indicador de que 1 a cada 4 mulheres sofre violência obstétrica, o Brasil enfrenta obstáculos para superar esse cenário. Só em 2019, três decisões conservadoras feriram a autonomia das mulheres em relação aos direitos reprodutivos de forma equivocada, apontam especialistas.

Desde maio, o Ministério da Saúde resiste ao uso do termo “violência obstétrica”. Em setembro, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou uma resolução que limita a autonomia de grávidas caso haja discordância sobre procedimentos. A assistência à gestação também têm sido tema de disputas políticas, como a proposta a deputada estadual Janaina Paschoal (PSL-SP) que incentiva a cesariana no SUS (Sistema Único de Saúde).

Na avaliação da advogada e professora da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) Luciana Boiteux, “há um acúmulo de pequenos movimentos que aparentemente não têm uma articulação entre si”, mas estão em um contexto “conservador colocado dentro da arena política nacional”. “Os direitos das mulheres estão sob uma ameaça mais difusa”, aponta à reportagem.

Uma das autoras da ação no STF (Supremo Tribunal Federal) que pede a descriminalização do aborto até a 12ª semana de gestação, Boiteux acredita que como “o Congresso Nacional está mais consciente dos limites, estão tentando trazer ataques aos direitos das mulheres por outras vias.”

A decisão do Ministério da Saúde sobre violência obstétrica

Despacho oficial publicado em maio deste ano pelo Ministério da Saúde orientou que a expressão “violência obstétrica” fosse evitada e, possivelmente, abolida de documentos de políticas públicas do governo.

A expressão é adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que a define como “a apropriação do corpo da mulher e dos processos reprodutivos por profissionais de saúde, na forma de um tratamento desumanizado, medicação abusiva ou patologização dos processos naturais, reduzindo a autonomia da paciente e a capacidade de tomar suas próprias decisões livremente sobre seu corpo e sua sexualidade, o que tem consequências negativas em sua qualidade de vida”.

A OMS recomenda que sejam abolidas práticas como a episiotomia (incisão na região do períneo para ampliar o canal de parto), a manobra de Kristeller (pressionar a parte superior do útero para acelerar a saída do bebê), além de outras condutas, como não deixar a mulher comer ou beber ao longo do trabalho de parto.

Segundo o MS, “a expressão ‘violência obstétrica’ não agrega valor e, portanto, estratégias têm sido fortalecidas para a abolição do seu uso com foco na ética e na produção de cuidados em saúde qualificada”.

À época, o despacho também afirmou que “tanto o profissional de saúde quanto os de outras áreas não têm a intencionalidade de prejudicar ou causar dano” à mulher grávida e, portanto, não se deve falar em práticas de violência. Ministério disse que trabalha para “qualificar a atenção ao parto e nascimento”.

No entanto, após movimentação de organizações, especialistas, ativistas e grupos de defesa de direitos humanos e das mulheres, a pasta voltou atrás em parte de seu posicionamento e disse reconhecer o uso do termo por mulheres.

 Conselho Federal de Medicina limita autonomia da mulher

Já a resolução de nº 2232/19 do Conselho Federal de Medicina, publicada em 16 de setembro, estabelece que “a recusa terapêutica manifestada por gestante deve ser analisada na perspectiva do binômio mãe/feto, podendo o ato de vontade da mãe caracterizar abuso de direito dela em relação ao feto”.

De acordo com o documento, “em  caso de discordância insuperável entre o médico e o representante legal, assistente legal ou familiares do paciente menor ou incapaz quanto à terapêutica proposta, o médico deve comunicar o fato às autoridades competentes (Ministério Público, Polícia, Conselho Tutelar etc.), visando o melhor interesse do paciente”.

Na prática, caso a mulher discorde do médico em relação a algum procedimento ligado à gestação, vale a decisão do médico, que pode denunciar a paciente para autoridades.

“São procedimentos invasivos ou que possam acarretar sofrimento. Você obrigar a pessoa a fazer um tratamento pode ser inclusive equipado à tortura”, critica Boiteux.

Professor do Departamento de Medicina da UFSCAR (Universidade Federal de São Carlos), Humberto Hirakawa, reforça as críticas e acredita que a resolução não irá prosperar.

“O feto dentro da barriga da mãe não é um indivíduo autônomo. Só se torna quando sai da barriga, e aí sim a mãe pode não usufruir do pátrio poder devido a uma necessidade que o Estado veja de privá-la dessa função. Enquanto o feto está dentro da barriga, a mulher é dona do corpo dela”, afirmou.

Tanto o Ministério Público Federal (MPF) quanto a Defensoria Pública de São Paulo contestaram a norma do CFM. Em documento enviado ao Conselho em 26 de setembro, a Defensoria recomenda a revogação imediata da resolução ou, caso não seja possível, o envio de um comunicado à classe médica para que ela não seja adotada.

O documento também recomenda que, caso o CFM entenda ser indispensável a edição de uma norma sobre recusa terapêutica de pacientes, que ela garanta “vedação a quaisquer dispositivos que permitam ao médico discordar da recusa terapêutica manifestada pela gestante e a possibilidade que o médico adote o critério a partir da perspectiva do binômio mãe/feto, notadamente quando tais procedimentos possam causar danos físicos ou psíquicos à mulher e firam os seus direitos à autodeterminação, autonomia e prévio consentimento”.

Uma das autoras da recomendação, a defensora Paula Sant’Anna Machado de Souza, aponta que a resolução cria “novas possibilidades de quebra de sigilo médico, como uma modalidade de abuso de direito direcionado somente a mulheres gestantes”.

“Isso nos preocupa muito porque o espaço da saúde é de cuidado, deve ser de amplo acesso, onde as pessoas podem exercer sua liberdade”, afirma.

No entendimento da Defensoria, a resolução do CFM extrapola a competência legal do Conselho e contraria o Código de Ética Médica, normas técnicas do Ministério da Saúde, leis estaduais, a Constituição Federal, recomendações da OMS e tratados internacionais da ONU (Organização das Nações Unidas), como a Convenção sobre a eliminação de todas as formas de discriminação contra as mulheres e a Conferência de Cairo, em 1994, que estabelece que as mulheres são detentoras de direitos sexuais e reprodutivos.

Coordenadora do Núcleo de Promoção e Defesa dos Direitos das Mulheres da Defensoria, Sant’Anna lembra que a OMS estabelece o plano de parto como um “documento essencial para o combate da violência obstétrica”.

“A OMS reconhece que as mulheres têm o direito de dizer quais procedimentos não quer que realize, como a episiotomia, o uso da oxitocina, que acelera as contrações, se ela quer o parto de cócoras, em pé, com acesso a banho quente, se quer analgesia ou não. Esse documento é para que a mulher faça parte desse momento que é o momento dela”, afirmou.

Conselho de Medicina restringe planos de parto

”Em fevereiro, o Conselho Regional de Medicina do Rio (Cremerj) publicou uma resolução que proíbe médicos de assinar documentos “que restrinjam ou impeçam sua atuação profissional” durante o parto. Outra norma do Cremerj, publicada em julho, por sua vez, obriga médicos a notificarem casos de estupro a órgãos de investigação. Uma lei federal com o mesmo objetivo aguarda sanção do presidente Jair Bolsonaro.

Para Luciana Boiteux, a mudança viola o direito à privacidade da mulher. “Na prática essa notificação obrigatória poderia permitir, por exemplo, que uma mulher atendida num hospital recebesse um intimação da delegacia dizendo que o médico denunciou um estupro que ela foi vítima e ela sendo obrigada a comparecer na delegacia”, afirmou.”

Em texto com perguntas e respostas enviado ao HuffPost Brasil e depois publicado em seu site, o Conselho Federal de Medicina nega que a resolução não considere a vontade da mulher na recusa de tratamento e afirma que a resolução “não foi elaborada e aprovada com foco na saúde materna”.

A reportagem pediu uma entrevista com um representante do CFM, mas o conselho, por meio de sua assessoria de imprensa, informou que não teria “um porta-voz disponível para atender”.

De acordo com o Conselho, a limitação da autonomia da mulher nessas situações se justificaria porque a recusa ao procedimento poderia “colocar em risco a saúde de terceiros ou impedir o tratamento de doença transmissível ou de qualquer outra condição semelhante que exponha a população a risco de contaminação”.

Caso uma gestante se recuse a se submeter a uma cesariana ainda que haja indicação médica, o procedimento não será feito a força, mas o médico poderá “acionar as autoridades competentes para que tomem as devidas providências”, segundo o CFM. O Conselho afirma que antes da resolução essa conduta seria considerada quebra do sigilo médico.

Ainda de acordo com o CFM, a resolução não é inconstitucional, “tampouco avança em equiparar, legalmente, o nascituro a uma criança nascida”. “Mas, eticamente, o feto também é um paciente. O pré-natal é feito no interesse da saúde e da vida da mãe e do filho”, diz o texto.

Para a Defensoria Pública de São Paulo, a norma do CFM pode agravar as violações às mulheres no Brasil. “Dentro desse cenário a gente construir normativas que afirmam que a autonomia da mulher é algo condicionado, pode ser ferido, é bastante preocupante porque a gente pode caminhar para que práticas de violência aumentem”, afirmou Paula Sant’Anna.

O Brasil é o segundo país que mais realiza cesáreas (55% dos partos), de acordo com estudo publicado pela revista Lancet em 2018. Segundo a OMS, a taxa ideal seria entre 10% e 15%, no entendimento da comunidade científica internacional.

Segundo a pesquisa, embora indispensáveis quando se apresentam complicações, como hemorragias, sofrimento fetal ou posição anormal do bebê, a cirurgia apresenta riscos como uma recuperação mais complicada para a mãe e problemas nos partos seguintes, além de possíveis impactos para o bebê.

De acordo com estudo da Fundação Perseu Abramo, de 2010, usada como referência por especialistas, uma em cada quatro mulheres brasileiras é vítima de violência no momento do parto ou pré-natal.

Já a CPI (Comissão Parlamentar de Inquérito) da Câmara dos Deputados que, em 2016, investigou a alta taxa de mortalidade materna, chegou à conclusão que 98% das mortes maternas são evitáveis no País.

Em 2016, foram 64,4 mortes maternas para 100 mil nascidos vivos, de acordo com o Ministério da Saúde. No ano anterior, o Brasil não conseguiu conseguiu cumprir o compromisso internacional para a redução de 75% desse tipo de óbito até aquele ano. A morte materna é qualquer morte que acontece durante a gestação, parto ou até 42 dias após o parto, decorrente de causa relacionada ou agravada pela gravidez.

“Ditadura do parto normal” e projeto de Janaína Paschoal

Para médicos ouvidos pela reportagem, a autonomia da mulher em relação aos direitos reprodutivos no Brasil não é plena porque falta informação de qualidade.

“Para a mulher exercer verdadeiramente sua autonomia tem que passar por um processo informativo bem mais refinado do que o que recebe hoje. É necessário que a mulher tenha uma verdadeira liberdade de escolha, ou seja, a escolha não pode ser retaliada de nenhuma maneira nem pode resultar numa assistência de pior qualidade”, afirmou Humberto Hirakawa.

De acordo com o professor da UFSCAR, na saúde suplementar é comum a prática de cesarianas com “indicações das mais esdrúxulas possíveis, que qualquer obstetra sério sabe que não são legítimas”.

Os partos cesarianos na rede privada chegam a 84%, mais do que o dobro dos 40% registrados no sistema público.

Para Hirakawa, a lei do estado de São Paulo em vigor desde agosto que permite à mulher optar pela cesárea, a partir da 39ª semana de gravidez, no SUS, ainda que não haja orientação médica, é inócua porque hoje já existe a opção da cirurgia na rede pública.

A norma é fruto de um projeto de lei de autoria da deputada Janaina Paschoal. De acordo com ela, o objetivo é atender a pedidos de mulheres pobres. A advogada também critica o que chama de “ditadura do parto normal” e questiona limitações a essa escolha por falta de informação.

“É muito elitismo achar que mulheres com menos recursos não têm condição de decidir. Essas mulheres dão de 10 em muito intelectual que nunca pegou um ônibus”, afirmou em entrevista ao HuffPost Brasil em julho.

É a violência da recusa do reconhecimento da mulher como alguém capaz de encarar decisões sobre o próprio corpo, sem você explicar direito do que se trata

Daphne Rattner, presidente da Rede pela Humanização do Parto e Nascimento (Rehuna) e professora da Universidade de Brasília (UnB)

Presidente da Rede pela Humanização do Parto e Nascimento (Rehuna) e professora da Universidade de Brasília (UnB) Daphne Rattner acredita que essa demanda se deve à precariedade da atenção obstétrica no Brasil.

“Quando Janaína diz que conversou com mulheres que preferiam cesárea, mas não puderem ter, é possível que ela estava falando dessas mulheres que fizeram parto violento e decidiram que não queriam isso nunca mais. Não estou desqualificando o discurso, mas existe um contexto para o qual ela não está atentando”, aponta.

Para a especialista,“a primeira violência [no sistema de saúde] é não considerar a mulher como sujeito e sim objeto de cuidado”.

″É a violência da recusa do reconhecimento da mulher como alguém capaz de encarar decisões sobre o próprio corpo, sem você explicar direito do que se trata”, completa.

Na avaliação da defensora Paula Sant’Aanna, ainda que o momento atual seja de desconstrução da hierarquia entre médico e paciente, essa relação de poder ainda é vigente.

“Por isso que ainda é tão difícil a compreensão de que os pacientes e mulheres gestantes têm o direito de participar dessa construção de planos terapêuticos, principalmente as intervenções elegíveis”, diz.

Na avaliação de especialistas, a discussão restrita à escolha da cesariana no SUS na 39ª semana de gravidez dificulta o avanço de um debate mais completo para melhorar o atendimento na saúde como um todo, incluindo medidas que atuem com a perspectiva do parto humanizado.

“Esse projeto coloca a ideia de que o parto normal por si só é um sofrimento, algo que vai fazer mal à mulher e não se trabalha a política pública para poder justamente melhorar a relação gestante e equipe médica”, afirmou Boiteux.

O combate à violência obstétrica passar por fatores como mudanças na formação dos profissionais de saúde na gestão dos hospitais. “Os gestores precisam entender que a assistência ao trabalho de parto é um trabalho profissional. Em um primeiro momento precisa investir na formação de equipes capacitadas”, afirmou Humberto Hirakawa.

O professor também defende a atuação conjunta do  do Ministério da Saúde com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para “inibir esses números de profissionais que tem próximo a 100% de cesárea nos partos”.

Para Daphne Rattner, é uma questão de “mudança de cultura na formação. Ela citou como exemplo livros que tratam a gravidez do ponto de vista estritamente mecânico.

A partir do momento que você reconhece que há violência, você começa a fazer algo a respeito

Daphne Rattner, presidente da Rede pela Humanização do Parto e Nascimento (Rehuna) e professora da Universidade de Brasília (UnB)

“Com esse tipo de visão, os indivíduos não aprendem que aquele útero faz parte de um ser humano e que esse ser humano pode ter diferentes formas de encarar o parto. Por exemplo, se é uma gravidez desejada, se é uma gravidez resultante de estupro, Tem um subjetivo muito forte aí”, completou.

Graduada em medicina desde 1976, a professora vê como uma conquista o avanço do debate sobre a violência obstétrica.

“Quando me formei era algo tão camuflado que às vezes as pessoas se sentiam culpadas de achar que tinha uma coisa errada na relação. É uma grande conquista das mulheres esse reconhecimento. A partir do momento que você reconhece que há violência, você começa a fazer algo a respeito.”